Vitamina D
A vitamina D é
considerada um pró-hormônio e apresenta um papel crucial na homeostase
(controle) do cálcio no sangue e consequentemente na saúde óssea, além de participar
direta ou indiretamente da regulação dos sistemas imunológico, cardiovascular,
musculoesquelético e endócrino.
Metabolismo vitamina D
Ela é encontrada como ergocalciferol (vitamina D2), obtido a partir de plantas e fungos, através da irradiação do ergosterol e colecalciferol (vitamina D3), encontrado em fontes alimentares (salmão, sardinha, atum, óleo de fígado de bacalhau). No entanto, 90% é proveniente da síntese cutânea (pele) após exposição solar aos raios ultravioleta B (UVB) ativando assim a produção endógena, onde o 7-dehidrocolesterol é convertido em pré-vitamina D3 e depois em colecalciferol. O colecalciferol e o ergocalciferol são transportados para o fígado pela proteína ligadora de vitamina D, onde ocorre a primeira hidroxilação, com a participação da enzima 25 hidroxilase, para formar a 25 hidroxivitamina D -25(OH)D ou calcidiol, principal forma circulante e de depósito da vitamina D. A seguir, o calcidiol é transportado para os rins, onde sofre nova hidroxilação, formando o calcitriol [1,25(OH)2D], que é a forma biologicamente ativa da vitamina D.
Efeitos da vitamina D
As principais ações da 1,25(OH)2D estão relacionadas ao metabolismo ósseo, participando da absorção intestinal de cálcio, força muscular, modulação da secreção do paratormônio (PTH) e na função das células ósseas. Existe uma correlação inversa entre o PTH e a 25(OH)D, sendo que em situações de hipovitaminose D, ocorre um hiperparatireoidismo secundário associado a um aumento da reabsorção óssea. A determinação do metabólito 25(OH)D deve ser utilizada para a avaliação do status de vitamina D no organismo.
Valores de referência
A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC/ML) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) consideram como desejável para população saudável valores de 25(OH)D acima de 20ng/ml. Para pacientes que fazem parte dos grupos de risco para hipovitaminose D, a recomendação é que esses valores estejam entre 30-60ng/ ml. Valores acima de 100ng/ml têm risco de toxicidade e hipercalcemia.
A prevalência mundial de deficiência de vitamina D, quando tomados como nível de 25(OH)D < 20ng/ml, varia de 6 a 68%. No Brasil, a hipovitaminose D foi investigada apresentando diversos resultados, o que justifica uma análise crítica de seus critérios diagnósticos. Para isso, tanto uma indicação correta da solicitação do exame, quanto o processamento adequado da amostra, associados a uma interpretação/avaliação crítica dos resultados são essenciais para que se indique um tratamento eficaz baseado nas evidências científicas atuais.
Quando indicar triagem para hipovitaminose D?
É unânime nos consensos nacionais e internacionais que a mensuração da vitamina D não deve ser feita para a população geral, sendo apenas indicada na suspeita de deficiência para indivíduos que pertençam aos grupos de risco ou naqueles para cuja situação clínica seja relevante, como quadro de suspeita de doenças osteometabolicas (raquitismo, osteomalácia, quedas e fraturas frequentes).
Quadro clínico da hipovotaminose
Dependendo da gravidade e duração, a hipovitaminose pode ser desde assintomática até apresentar um quadro grave de osteomalácia ou raquitismo, com as alterações ósseas típicas (atraso fechamento das fontanelas, crânio tabes, rosário raquítico, alargamento de punhos e tornozelos, sulco de Harrison e deformidade dos membros), atraso do crescimento e desenvolvimento motor, irritabilidade, sudorese, atraso do aparecimento dentário. Exames laboratoriais podem mostrar hipocalcemia, hipofosfatemia, elevação da fosfatase alcalina e acentuada elevação do paratormônio (PTH).
Suplementação
Não se indica a suplementação generalizada de vitamina D para toda a população. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Academia Americana de Pediatria (AAP) e o Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets indicam suplementação de vitamina D logo após o nascimento, para todas as crianças de 0-12 meses de idade, na dose de 400UI por dia, independente de seu modo de alimentação. Para prematuros, recomenda-se a suplementação de 400UI por dia, quando o peso for superior a 1.500 gramas e houver tolerância à ingestão oral. Dos 12-24 meses, a Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) recomenda a suplementação com 600UI por dia. Crianças maiores e adultos precisam satisfazer suas necessidades nutricionais de vitamina D por meio de dieta, exposição solar e/ou suplementação de 600UI por dia.
A exposição solar direta, por 10-15 minutos em condições favoráveis, pode gerar 10.000 a 20.000UI de colecalciferol, mas deve-se lembrar que não existe um nível seguro de exposição solar que permita a produção de vitamina D su-ficiente sem causar aumento no risco de câncer de pele. A duração da suplementação de vitamina D não está definida, sendo que se recomenda a suplementação para as crianças com fatores de risco enquanto este estiver presente. Crianças saudáveis, sem fatores de risco, mas com exposição ao sol limitada, devem ter a suplementação avaliada individualmente.
Conclusão
A triagem para hipovitaminose D não deve ser feita de forma generalizada, devendo ser pesquisada apenas nos grupos de riscos ou em pacientes com evidências clínicas para o raquitismo. A suplementação também não está indicada para toda a população e os benefícios do tratamento com vitamina D são mais evidentes quando realizados em pacientes com risco para a deficiência.
